ES aanvraagformulier thematisch verlof Arbeiders

Personeelsnummer*

Afdeling*

Andere afdeling?*

Gelieve dit veld enkel in te vullen als de afdeling waarin u tewerkgesteld bent niet vermeld staat in bovenstaande lijst.

Naam*

Voornaam

Achternaam

Soort aanvraag*

Nieuwe aanvraag Verlenging

Soort thematisch verlof*

Mantelzorg Medische bijstand Medische bijstand aan een gehospitaliseerd minderjarig kind ten gevolge van een zware ziekte Palliatieve zorgen Ouderschapsverlof

Attest recht op mantelzorg*

Geen bestand gekozen

File upload werkt mogelijk niet op sommige mobiele apparaten.

Indien u de aanvraag voor mantelzorg wilt indienen, dient u een attest op te laden die vermeld dat u hier recht op heeft. Dit attest kunt u opvragen bij uw mutualiteit.

Attest medische bijstand aan een gehospitaliseerd minderjarig kind ten gevolge van een zware ziekte*

Geen bestand gekozen

File upload werkt mogelijk niet op sommige mobiele apparaten.

Indien u de aanvraag voor mantelzorg wilt indienen, dient u een attest op te laden die vermeld dat u hier recht op heeft. Dit attest kunt u opvragen bij uw mutualiteit.

Attest Palliatieve zorgen*

Geen bestand gekozen

File upload werkt mogelijk niet op sommige mobiele apparaten.

Indien u de aanvraag voor mantelzorg wilt indienen, dient u een attest op te laden die vermeld dat u hier recht op heeft. Dit attest kunt u opvragen bij uw mutualiteit.

Startdatum attest geneesheer*

Einddatum attest*

Attest geneesheer*

Geen bestand gekozen

File upload werkt mogelijk niet op sommige mobiele apparaten.

Gelieve het attest van de geneesheer hier toe te voegen.

Gelieve voordat u de aanvraag indient ook altijd uw recht op schorsing te controleren.

Dit kunt u doen door op volgende link te klikken: https://www.breakatwork.be/breakatworkNl.html

Via deze site kunt u ook een attest genereren om bij uw aanvraag bij te voegen.

Break at work attest*

Geen bestand gekozen

File upload werkt mogelijk niet op sommige mobiele apparaten.

Gelieve hier uw break@work attest op te laden.

Regime*

Voltijds (0%) Halftijds (50%) 1/5 (80%)

Regime *

1 week

Regime*

Voltijds (0%) Halftijds (50%) 1/5 (80%) 1/10 (90%)

90% is op 2 wekelijkse basis. Dit betekent dat er per 2 weken, 1 dag niet gewerkt wordt. (max 40 maanden op te splitsen in periodes van 10 maanden of een veelvoud hiervan)

Specifiek regime*

50% over een cyclus van twee weken: Oneven week werken op maandag en dinsdag // Even week werken op woensdag, donderdag en vrijdag. 50% over een cyclus van twee weken: Oneven week werken op woensdag, donderdag en vrijdag // Even week werken op maandag en dinsdag.

Specifiek regime*

50% over een cyclus van twee weken: Oneven week werken op maandag en dinsdag // Even week werken op woensdag, donderdag en vrijdag. 50% over een cyclus van twee weken: Oneven week werken op woensdag, donderdag en vrijdag // Even week werken op maandag en dinsdag.

Termijn / Duur*

1 week (Altijd van maandag tot zondag) 2 weken (Altijd van maandag tot zondag) 3 weken (Altijd van maandag tot zondag) 1 maand 2 maanden 3 maanden 4 maanden

Termijn / Duur*

1 week (Altijd van maandag tot zondag) 2 weken (Altijd van maandag tot zondag) 3 weken (Altijd van maandag tot zondag) 1 maand 2 maanden 3 maanden

Let op: voltijds ouderschapsverlof kunt u maximaal 4 maanden opnemen. Gelieve binnen deze limiet te blijven.

Termijn / Duur*

2 maanden 4 maanden 6 maanden 8 maanden

Termijn / Duur*

2 maanden 4 maanden 6 maanden

Let op: halftijds ouderschapsverlof kunt u maximaal 8 maanden opnemen. Gelieve binnen deze limiet te blijven.

Termijn / Duur*

5 maanden 10 maanden 15 maanden 20 maanden

Termijn / Duur*

5 maanden 10 maanden 15 maanden

Let op: 80% ouderschapsverlof kunt u maximaal 20 maanden opnemen. Gelieve binnen deze limiet te blijven.

Termijn / Duur*

10 maanden 20 maanden 30 maanden 40 maanden

Termijn / Duur*

10 maanden 20 maanden 30 maanden

Let op: 80% ouderschapsverlof kunt u maximaal 40 maanden opnemen. Gelieve binnen deze limiet te blijven.

Termijn / Duur*

1 maand 2 maanden 3 maanden

Termijn / Duur*

1 maand 2 maanden 3 maanden

Let op: voltijdse medische bijstand kunt u maximaal 12 maanden opnemen. Gelieve binnen deze limiet te blijven.

Termijn / Duur*

1 maand 2 maanden 3 maanden

Termijn / Duur*

1 maand 2 maanden 3 maanden

Let op: 50% en 80% medische bijstand kunt u maximaal 24 maanden opnemen. Gelieve binnen deze limiet te blijven.

Termijn / Duur*

1 maand

Let op: Palliatief verlof kunt u maximaal 3 maanden opnemen. Gelieve binnen deze limiet te blijven.

Termijn / Duur*

1 maand 2 maanden 3 maanden

Termijn / Duur*

1 maand 2 maanden 3 maanden

Let op: voltijdse mantelzorg kunt u maximaal 6 maanden opnemen. Gelieve binnen deze limiet te blijven.

Termijn / Duur*

2 maanden 4 maanden 6 maanden

Termijn / Duur*

2 maanden 4 maanden 6 maanden

Let op: 50% en 80% mantelzorg kunt u maximaal 12 maanden opnemen. Gelieve binnen deze limiet te blijven.

Startdatum ouderschapsverlof*

Let op: dit is de eerst mogelijkse datum voor de start van het thematisch verlof

Startdatum ouderschapsverlof *

Let op: dit is de eerst mogelijkse datum voor de start van het thematisch verlof

Startdatum medische bijstand*

Let op: dit is de eerst mogelijkse datum voor de start van het thematisch verlof

Startdatum palliatieve zorgen*

Let op: dit is de eerst mogelijkse datum voor de start van het thematisch verlof

Startdatum mantelzorg*

Let op: dit is de eerst mogelijkse datum voor de start van het thematisch verlof

Vrije dag*

maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag

Vrije dag*

maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag

Vrije dag *

maandag dinsdag woensdag donderdag

Vrije dag*

maandag dinsdag woensdag donderdag

Vrije dag *

maandag dinsdag woensdag donderdag

Vrije dag *

maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag

C61 document ingevuld door de behandelend arts

Geen bestand gekozen

File upload werkt mogelijk niet op sommige mobiele apparaten.

In geval van medische bijstand aan een gehospitaliseerd minderjarig kind kan dit ook het attest opgesteld door het ziekenhuis waar het minderjarig kind is gehospitaliseerd is zijn.

Verwantschap*

Partner (schoon- / stief-) kinderen (1e graad bloed / aanverwantschap) (schoon- / stief-) ouders (1e graad bloed / aanverwantschap) Grootouders (2e graad bloedverwantschap) Broer / zus (2e graad bloedverwantschap) Kleinkinderen (2e graad bloedverwantschap)

Naam kind*

Voornaam

Achternaam

E-mail om een kopie van uw aanvraag te bekomen*

Verklaring*

Ik verklaar hierbij ook uitdrukkelijk dat deze aanvraag een weloverwogen keuze is en heb het hieruit voortvloeiende gevolg voldoende in overweging genomen. Wijzigingen in de aanvraag kunnen enkel omwille van behartigenswaardige omstandigheden, te beoordelen door directie.

Handtekening*

[verwijderen]

Gebruik de muis om uw handtekening te plaatsen.

Aanvraagformulier thematisch verlof - Arbeiders